哈巴河新疆鑫旺矿业股份有限公司“6·12”一般物体打击生产安全事故调查报告

2024年6月12日12时30分许新疆鑫旺矿业股份有限公司地表1145水平主扇风机房发生一起一般物体打击生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失166.14万元。

事故发生后，哈巴河县委、县政府高度重视，相关领导第一时间赶赴现场处置。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令196号）等相关规定，县人民政府成立由哈巴河县应急管理局、公安局、总工会、人力资源和社会保障局组成的联合事故调查组，邀请纪委监委、检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了对责任单位及有关责任人的处理建议和事故防范及整改措施。

经调查认定，哈巴河县新疆鑫旺矿业股份有限公司“6·12”一般物体打击生产安全事故是一起因工作人员在地表1145水平主扇风机房前制作安装风门，违反公司制定的“斜坡道风门安全施工技术方案”的安装工序，并违规使用铲车起吊过程中吊带从铲车斗齿滑落导致风门倾倒造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一） 事故发生单位概况

新疆鑫旺矿业股份有限公司（以下简称“鑫旺矿业”），公司成立于2006年，2008年开始基础建设，采用地下开采，日采选处理矿石850t/d，年处理矿石量25.5万t/a，矿井采用竖井开拓，井深392米（1192m-800m），950中段、900中段为主要生产中段，850中段为运输中段，800中段为排水中段。最大下井作业人数28人，采矿方法为浅孔留矿嗣后充填法和分段空场嗣后充填法，矿山建有一座自动化充填制备站，采用戈壁集料加水泥胶结充填工艺。

(二)事故发生单位安全管理情况

新疆鑫旺矿业股份有限公司设置有安全部、技术部、生产部、综合部、财务部、机电部六个职能部门；配备了“五职”矿长，地质、测量、采矿、机电、通风专业技术人员和7名专职安全生产管理人员；特种作业持证上岗人员43人；全年共开展各类安全教育培训24场次，培训投入20万元；鑫旺矿业2024年1-6月开展安全生产隐患排查6次，共排查一般问题隐患145条，已全部按照要求整改完成。2024年总计提取安措费351.15万元，隐患整改投入309.42万元。

(三)事故发生经过

经调查了解，6月12日8时30分许生产队队长李某在办公楼一层组织召开班前会，安排电焊工伏某、杂工林某和李某3人在地表1145水平主扇风机房前安装风门，并按照公司制定的“斜坡道风门安装施工技术方案”将安全注意事项告知了施工人员，但未安排安全员管理人员到现场安全监督。

9时30分许铲车司机王某接到采矿厂经理何某的电话，安排他从修理车间运送风门材料，10时许王某将风门材料运送到斜坡道口，电焊工伏某按照动火作业方案要求开始拼装，随后王某与林某开着铲车继续将所需材料运送到斜坡道口。

10时30分许伏某将两扇风门通过槽钢拼接固定。

12时30分许林某为了操作简便,与王某沟通使用铲车吊装，违反鑫旺公司“斜坡道风门安装施工技术方案”中的安装工序，利用铲车吊装风门，吊带从铲车斗齿上脱落，造成风门发生倾倒，吊装过程中，砸中正在协助作业的李某。

（四）事故现场情况

6月12日，事故调查组对事故现场进行现场勘验并收集现场照片及影视资料。事故发生地：哈巴河县库勒拜乡萨尔朔克新疆鑫旺矿业股份有限公司地表1145水平主扇风机房。事故现场斜坡道口门前主扇风机房高400厘米，宽450厘米；事故现场坐标：X：5356518.378，Y：453040.971，Z：1149.259；导致本次事故风门宽420厘米、高380厘米，两扇风门约400公斤重；现场一辆徐工吊装铲车（XC958），现场无血迹。

图1：事故现场图

图二：事故现场平面图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员情况。李某，男，43岁，身份证号：62************。死亡原因：失血性休克。

2.直接经济损失。按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，核定该起事故直接经济损失166.14万元（治疗费3399.58元、赔偿费用1598000元、丧葬费及其他 60000元）。

二、事故原因分析

（一）直接原因分析

新疆鑫旺矿业股份有限公司在落实制度管理上存在漏洞，制度的执行无人监管。公司安排采矿厂负责施工，何某负责施工安排，李某召开班前会做技术交底，但未明确安排现场专职安全管理人员现场监督，导致施工监管脱钩，致使施工人员在安装风门时违反公司施工方案的安装工序，违规使用铲车吊装。是事故发生的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

事故发生后县应急管理局立即对事故原因进行现场勘察，经现场勘察，1145m主扇风机房门口地面摆放风门为钢框架结构宽420厘米、高380厘米，铲车型号徐工50（XC958）。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘察、询问和事故现场照片及视频资料分析，认定此事故不存在人为故意破坏、突发灾害因素等情况。

（四）间接原因分析

施工人员李某作为辅助工，安全意识淡薄，风险研判能力弱，自我防范意识差，当风门脱钩砸落时无法及时躲避是事故发生的间接原因。

三、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位：

1.新疆鑫旺矿业股份有限公司安全生产主体责任落实不到位。公司对施工方案中安装风门可能存在的风险研判不足，未能采取有效措施，公司未牢固树立安全红线意识和底线思维，存在“重生产、轻安全”的思想。

2.新疆鑫旺矿业股份有限公司落实制度管理不到位。公司无法确保施工人员严格按照公司制定方案施工，施工人员存在随意改变方案工序的问题且施工人员改变方案操作内容也未向公司汇报，动火、吊装作业也未安排专人进行现场安全管理，公司在落实制度管理上存在严重漏洞。

3.新疆鑫旺矿业股份有限公司落实员工风险辨识不到位。公司开展员工风险辨识流于形式，员工风险辨识能力不足就上岗作业，员工对存在风险点的地方无安全风险意识。

（二）有关监管部门：

哈巴河县应急管理局作为属地非煤矿山安全监管部门，依法依规履行安全监管责任，完成2024上半年度执法计划任务，2024上半年地、县两级应急管理局检查2次，问题隐患21条，没有重大安全隐患，已完成整改12条，还有9条整改中。

但非煤矿山安全监管专业人员配备不能满足安全监管需要，存在想不到、看不到、管不到现象。矿山监管人员专业知识缺乏，业务不熟，面对矿山出现的新情况、新问题、新要求，应对办法不够，监管工作过分依赖专家。

（三）地方党委政府：

指导分管行业、部门把矿山安全工作纳入发展规划和年度工作计划，从行业规划、科技创新、产业政策、法规标准、行政许可、资产管理等方面加强和支持矿山安全工作；按照职责分工，督促、指导相关部门建立城乡规划安全风险管控机制，严把招商引资安全准入关，推行有利于矿山安全的财政、税收、价格、政府采购方面的政策措施；按照职责分工，协调纪检监察机关和组织、宣传、政法、机构编制等部门支持保障矿山安全工作，动员社会各界力量积极参与、支持、监督矿山安全工作。

2024年5月22日哈巴河县委县政府邀请专家完成对鑫旺矿业隐蔽致灾工作，发现一般隐患18条，已完成9条隐患，还有9条整改中。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或者不予追究责任人员

李某，新疆鑫旺矿业股份有限公司辅助工，男，43岁，身份证号：62******************。李某作为辅助工，安全意识淡薄，风险研判能力弱，当风门脱钩砸落时无法及时躲避发生事故负有间接责任。鉴于李某在事故中已死亡，建议免于追究其责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.欧阳某某，新疆鑫旺矿业股份有限公司董事长，男，61岁，身份证号：33****************。作为公司董事长在落实企业全员安全生产责任制、安全生产管理制度和安全教育培训监督责任方面落实经营单位主要负责人安全生产第一责任人职责不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》2.3的规定，处上一年年收入40%的罚款。建议哈巴河县应急管理局对欧阳某某处人民币84754元（捌万肆仟柒佰伍拾肆元整）的行政处罚。

2.潘某，新疆鑫旺矿业股份有限公司总经理，男，56岁，身份证号：51****************，作为公司总经理在落实企业全员安全生产责任制、安全生产管理制度和安全教育培训监督责任方面落实经营单位主要负责人安全生产第一责任人职责不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》2.3的规定，处上一年年收入40%的罚款。建议哈巴河县应急管理局对潘某处人民币82763元（捌万贰仟柒佰陆拾叁元整）的行政处罚。

3.何某，新疆鑫旺矿业股份有限公司安全总监，男，46岁，身份证号：65****************，何某未履行安全总监职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未安排安专职全生产管理人员现场监督。对企业落实安全生产责任制和规章制度以及有关安全生产责任人履职情况监督不到位，安全管理不到位。何某违反《中华人民共和国安全生产法》第五条，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，处上一年年收入30%的罚款。建议哈巴河县应急管理局对何某处人民币51793元（伍万壹仟柒佰玖拾叁元整）的行政处罚。

4.庞某，新疆鑫旺矿业股份有限公司安全副矿长，男，53岁，身份证号码：65****************。庞某未安排专职安全管理人员现场监督。对企业落实安全生产责任制和规章制度以及有关安全生产责任人履职情况监督不到位，安全管理不到位。庞某违反《中华人民共和国安全生产法》第五条，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，处上一年年收入30%的罚款，建议哈巴河县应急管理局对庞某处人民币45658元（肆万伍仟陆佰伍拾捌元整）的行政处罚。

5.何某，新疆鑫旺矿业股份有限公司采矿厂经理，男，51岁，身份证号：43****************，作为采矿厂经理，未履行好安全生产管理责任，对本单位的安全生产状态检查和风险管控不到位，在落实职责范围内的安全生产工作不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，处上一年年收入30%的罚款，建议哈巴河县应急管理局对何某处人民币53374元（伍万叁仟叁佰柒拾肆元整）的行政处罚。

6.李某，新疆鑫旺矿业股份有限公司采矿厂生产队队长，男，51岁，身份证号：51****************，作为当天负责生产队长，未做到全程现场监护，在落实职责范围内的安全生产工作不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，处上一年年收入30%的罚款。建议哈巴河县应急管理局对李某处人民币32690元（叁万贰仟陆佰玖拾元整）的行政处罚。

7.新疆鑫旺矿业股份有限公司，一是公司对施工方案中安装风门可能存在的风险研判不足，公司未牢固树立安全红线意识和底线思维；二是落实制度管理不到位。施工人员存在随意改变方案工序的问题且施工人员改变方案操作内容也未向公司汇报，动火、吊装作业也未安排专人进行现场安全管理，公司在落实制度管理上存在严重漏洞。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2规定，鑫旺公司对本起事故负有直接责任。建议哈巴河县应急管理局对新疆鑫旺矿业股份有限公司处50万元（伍拾万元整）罚款的行政处罚。

五、事故主要教训及整改建议

（一）企业安全意识淡薄。1.重生产、轻安全，没有摆正安全与生产、安全与效益的关系，对风险点没有研判到位，未引起高度重视。2.安全培训不力、员工风险辨识能力差。员工对吊装施工作业施工要求不清楚，吊装时依然站在吊装重物下导致事故发生。

（二）举一反三，深刻吸取事故教训。哈巴河县应急管理部门要进一步压实企业主体责任，深刻反思工作中存在的差距和不足，从事故中分析问题，复盘总结，严查密防各类风险隐患。新疆鑫旺矿业股份有限公司要认真汲取“1·28”“6·12”事故教训，深入剖析制度短板、管理漏洞、技术缺陷，进一步树牢安全发展理念，强化安全生产红线意识，从思想上筑牢安全防线，有效防范事故发生。

（三）见微知著，切实强化安全管理。哈巴河县应急管理局要加强企业、作业审批、隐患排查、操作规程、相关制度落实方面；企业安环部门对日常内部管理方面、纠治、奖励、考核方面的监督检查。新疆鑫旺矿业股份有限公司要牢固树立“隐患即事故”的理念，强化问题导向，从细处着眼、小处着手，将安全管理落实在每一个岗位、每一个环节、每一个流程，危险性较大作业的作业环境、作业区域、作业环节深入开展风险研判辨识，从人员、环境、设备、操作、技术等方面加强风险排查整治，落实好双重预防机制，对关键设备、关键部位的安全确认、监护，严格实行“人岗相配、各负其责”，督促作业人员服从现场指挥，全方位强管理、除隐患、防事故。

（四）加大员工安全培训教育力度。安全培训要有针对性，针对不同人群、不同岗位、不同作业内容作出针对性安全培训；改变以往单一的安全培训模式，采用问答形式、现场教学等培训方式进行；单次参加培训人员不宜多，确保培训质量；培训后持续跟踪员工安全培训掌握情况，对培训内容掌握不全的员工重新进行培训，确保培训的实效性。

                                                       哈巴河县人民政府“6·12”事故调查组

                                                2024年7月29日